講座受講申込みフォーム

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ご連絡先電話番号 ： 必須 ■
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携帯電話番号 ：（任意事項） ▼
受講動機 ： 必須
受講料のお支払いについて ： 必須
  • 受講料（30,000 円）は郵便振替口座へのお振込みでのお支払をお願いたします。
    「00120-2-628376  関東シニアライフアドバイザー協会」
    ※ なお、郵便振替以外の方法でお支払をご希望の場合には、協会事務所までお問い合せくたさい。（03-3495-4283 / info@kanto-sla.com）
■ お支払い（振込）予定 ：
   年  月  日 までに支払います。
■ 振込人名義（実際に代金を支払う人）について ：
     
※受講申込み人と異なる場合は、必ず支払う方（振込みをする方）のお名前をご記入ください。
● 支払（振込）人氏名 ：
メールアドレス ：
※ 携帯メール、フリーメールは除きます。（Gmail は OK）
ご注文についての連絡用です		 必須 ■ メールアドレス ：
  
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アンケート ：（任意事項）
※ 今後の講座の企画の参考とさせていただきます。お手数ですが、ご回答いただけますならば幸いです。
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備考・連絡事項 ：（任意事項）